募金の趣意 募金要項 募金計画 規則 申込書 振興会便り
 ご意見・ご要望欄以外の項目は全て入力必須項目ですので、必ず入力(英数字は半角で入力)してください。※1
■寄附者情報
郵便番号
ご住所
お電話番号
E-mailアドレス
E-mailアドレス
(確認用)
お名前
ふりがな
■寄附金額 円  
■寄附目的
■寄附者区分
■振込方法
 ご希望により振込手数料のかからない郵便局の振込用紙を送付します。

 銀行口座をメールにてお知らせいたします。
 (振込手数料はご負担願います。)

 本部棟1F経理課窓口でご寄附願います。
 
■寄附者名簿への掲載
謝意を表して、ご芳名を寄附者名簿に掲載させていただき公表することといたしております。寄附者名簿には、ご芳名掲載の承諾をいただいた方のみを掲載させていただきます。
■ご意見・ご要望※2
(200字以内)
※1 個人情報の取扱いについて
  本申込書に記載された住所、電話、氏名及び寄附金額の個人情報は、領収書発行その他の寄附金受入れに関する業務にのみ使用し、他の目的には使用しません。
※2 ご意見・ご要望について
  室蘭工業大学教育・研究振興会に対するご意見等は、今後の取り組みの参考にさせていただきます。なお、返信はいたしかねますので、ご了承願います。